Aus einem Artikel den die Arzneimittelexperten Michael Kochen und Wilhelm Niebling auf auf Druck von Anzeigenkunden aus der Pharmaindustrie 2006 in zwei allgemeinmedizinischen Zeitschriften nicht publizieren konnten - und der dann vom arznei-telegramm abgedruckt worden ist.

Es ging dabei um eine Artikelreihe zur rationalen Arzneitherapie in der hausärztlichen Praxis zu den Themen "Protonenpumpenhemmer" und "Thrombozytenaggregationshemmer".


Die definierte Tagesdosis - DDD (defined daily dose) = angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen (keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall) - wird nach der WHO mit 30 mg bei Omeprazol und 20 mg bei Nexium (Esomeprazol) angegeben.

Im letzten Jahr hatten Forscher aus Kopenhagen eine Studie veröfffentlicht, die nahelegt, dass PPIs möglicherweise die Gefahr der Abhängigkeit bergen. Nach Absetzen der Medikation entwickelten gesunde Patienten, die niemals unter Sodbrennen und anderen Refluxsymptomen gelitten haben, genau diese Art der Beschwerden.

Ich kriege hier ein paar Sachen nicht recht zusammen. Aber ich werde bestimmt korrigiert, sollte ich falsch liegen.

Generika enthalten doch definitionsgemäß den *gleichen* Wirkstoff wie das Original. Sie müssen also (gleiche Bioverfügbarkeit vorausgesetzt) auch gleich "stark" sein. Es kann folglich nicht sein, daß man doppelt so viel davon braucht, um den gleichen Effekt zu erzielen, wie mit dem Original.

Generika mit dem Wirkstoff von Nexíum gibt es bislang nicht. Sie können m.W. frühestens 2014 zugelassen werden - zehn Jahre nach der Zulassung des Originalpräparats. Jedenfalls in Deutschland - in den USA mag das etwas anders sein.

Der Analyst meint offenbar Omeprazol, wenn er von Generikum spricht. Er ist - so scheint mir - voll auf die Tricks von AstraZeneca hereingefallen.

Nexium ist eigentlich ein leicht modifiziertes Omeprazol, das entwickelt wurde, um zu verhindern, daß Omeprazol-Generika zu Umsatzeinbrüchen beim Blockbuster Antra führen. Damit machte AstraZeneca damals weltweit 6 Mrd. Dollar Umsatz. Heute machen sie mit Antra und Nexium zusammen genommen sogar noch etwas mehr. Die "Stärke" war dabei ein zentrales Argument.

Nexium (Esomeprazol) ist ein Paradebeispiel für den Razematentrick. Omeprazol ja ein Gemisch aus den (gleich schweren) Enantiomeren R-Omeprazol und S-Omeprazol, die etwas unterschiedlich verstoffwechselt werden. Und weil Nexium (Esomeprazol) das - angeblich "schwächer" wirksame - R-Enantiomer nicht mehr enthält, mußte es ja wohl "stärker" sein.

Man sollte also erwarten, daß unter 20mg Nexium entweder

1. mehr Magengeschwüre,
2. gleich viel Magengeschwüre schneller oder
3. mehr Magengeschwüre schneller abheilen

wie bei der gleichen Menge Omeprazol. Und weil das eben doch nicht so war, hat AstraZeneca in den meisten seiner Studien einfach 40mg Nexium mit 20mg Omeprazol verglichen. Und in diesen Vergleichen hat Nexium tatsächlich ein ganz klein wenig besser abgeschnitten.

Der Analyst liegt also ziemlich schief: Nexium ist nicht "stärker". Eher schon dürfte es andersrum sein.

Allerdings ist das mit der "Stärke" so eine Sache. So scheint mir das jedenfalls. Das sollte mit den Gänsefüßchen und den oben angeführten 3 Punkten angedeutet sein. "Stärke" ist hier ein stark vereinfachendes Konzept. Es tut so, als gäbe es *ein* Maß, *ein* quantitatives Vergleichskriterium, wo es tatsächlich um mehrere, verschiedene Wirkungen und Wirkqualitäten geht, wie Abheilungsdauer und -rate z.B. Drum wird ja auch der gleiche Wirkstoff bei verschiedenen Indikationen oft unterschiedlich dosiert. Welche Wirkungen erwünscht, welche unerwünscht sind, hängt ebenso weitgehend vom Behandlungsziel ab. Das ist bei Omeprazol und Nexium nicht anders.

Und es vermittelt weiter den Eindruck, als wären Stärke und Wirkung immer proportional zueinander, als müßte doppelt so viel Wirkstoff auch einen doppelt so starken Effekt haben. Aber das funktioniert noch nicht einmal immer bei ein und dem gleichen Wirkstoff. Es gibt ja so etwas wie eine Mindestdosis - darunter tut sich nichts. Aber auch so etwas wie eine Höchstdosis: wenn die überschritten wird, ändert sich auch nichts mehr. Und zwischendrin gibt so etwas wie eine nichtlineare Kinetik.

Ganz schief wird das für mein Empfinden, wenn man verschiedene Wirkstoffe vergleicht. Mein beliebtestes Beispiel sind Betablocker - also Arzneimittel, die ziemlich viel gemeinsam haben. Von Metoprolol werden meistens 100mg gegeben, von Bisoprolol dagegen in der Regel 5mg, manchmal auch 10mg für in etwa(!) den gleichen blutdrucksenkenden Effekt. Daraus würde ich nicht schließen, daß Bisoprolol zehn- oder gar zwanzigmal stärker ist als Metoprolol. Wenn man schon von Stärke spricht, würde ich eher meinen, die ist gleich, wenn beide Substanzen den gleichen Effekt haben. Aber genau das macht der Analyst, wenn er sagt, das Generikum (also Omeprazol) sei schwächer als das Original (Nexium), nur weil er mehr davon braucht. Und liegt damit zum zweiten Mal falsch.

Das hört sich vielleicht ein bißchen nach Haarspalterei an. Aber in der Praxis spielt das sehr wohl eine Rolle. Patienten denken eigentlich immer: wenn die Tabletten es nicht so bringen, wie sie es erwarten, nehmen sie einfach mal ein paar mehr davon. Doppelt so viele Tabletten müssen doppelt so gut helfen. Und dann beschweren sie sich, warum das doch nicht entsprechend mehr hilft, die Nebenwirkungen aber sehr wohl "stärker" werden. Da hat man manchmal ganz schön Mühe ihnen klar zu machen, sie sollten vielleicht doch besser vorher jemanden fragen, der sich da ein bißchen auskennt - bevor sie noch einmal mit einer Digitoxinvergiftung ins Krankenhaus müssen.

Bleibt nichts hinzuzufügen.

Danke.

Zum einen war es ruhiger, als in den üblichen emotional aufgeheizten Runden. Zum anderen wurden teilweise andere Aspekte angesprochen als sonst und viele Hintergründe verdeutlicht.

Viel schlauer bin ich nun auch nicht. Es waren wohl gar nicht die *Inhalte*, die gut waren?

Ruhig, statt aufgeheizt - was sagt *das* denn aus über die Qualität einer Diskussion? Wenn *das* das Kriterium ist, kann ich auch beurteilen, ob eine in chinesisch geführte Diskussion was taugt, obwohl ich kein Wort chinesisch verstehe. Auf die *Argumente* kommt's doch wohl an - würde ich meinen.

Wenn falsche Argumente kühl und sachlich vorgetragen werden, so macht das die Sache ja wohl kein bißchen besser. Umgekehrt sind doch Argumente nicht schon allein deswegen falsch, weil Emotion im Spiel ist bei dem, der sie vorbringt. Also was soll das?

Daß *andere* Aspekte angesprochen worden sind als sonst, was kann denn daran allein schon toll sein? Wie das mit den Hintergründen ist, .... Na ja, es kommt eben drauf an, ...

Ein *Lob* ist das doch nur, wenn man diese Aspekte - inhaltlich - auch ein Stück weit teilt. Und *welche* das waren - *das* ist es doch, was jemand wissen will der fragt, warum sie denn so gut gewesen sein soll, diese Diskussion.

Bei *mir* ist das jedenfalls so. Aber ich sehe schon - *das* soll *hier* ganz offensichtlich nicht diskutiert werden. Schade.